Wypełnienie formularza jest warunkiem przystąpienia do projektu "UTH 3.0 Kompetencje dla Rozwoju."
Pola obowiązkowe zostały oznaczone gwiazdką.

DANE UCZESTNIKA

Imię*

Nazwisko*

PESEL*

Nie posiadam nr PESEL

Kierunek studiów*

Płeć*

Mężczyzna Kobieta

Wykształcenie*

Ponadgimnazjalne (ukończone liceum/technikum) Wyższe

---

DANE KONTAKTOWE / ADRES KORESPONDENCYJNY

Telefon kontaktowy*

E-mail*

Województwo*

Powiat*

Gmina*

Kod pocztowy*

Miejscowość*

Ulica*

w przypadku braku ulicy proszę wpisać brak

Numer budynku *

Numer lokalu

---

DODATKOWE INFORMACJE

Status na rynku pracy*

Osoba pracująca Osoba bierna zawodowo (ucząca się)

Wykonywany zawód*

Nauczyciel kształcenia zawodowego Nauczyciel kształcenia ogólnego Nauczyciel wychowania przedszkolnego Pracownik instytucji szkolnictwa wyższego Pracownik instytucji rynku pracy Pracownik instytucji systemu ochrony zdrowia Rolnik Kluczowy pracownik instytucji pomocy i integracji społecznej Pracownik instytucji systemu wspierania rodziny i pieczy zastępczej Pracownik ośrodka wsparcia ekonomii społecznej Pracownik poradni psychologiczno-pedagogicznej Instruktor praktycznej nauki zawodu Inny

Nazwa zakładu pracy

Rodzaj przedsiębiorstwa*

Osoba prowadząca działalność na własny rachunek Administracja rządowa Administracja samorządowa Organizacja pozarządowa Mikro/małe/średnie przedsiębiorstwo Duże przedsiębiorstwo Inne

---

Czy należysz do mniejszości narodowej lub etnicznej, jesteś migrantem, osobą obcego pochodzenia?*

---------

Tak

Nie

Odmowa podania informacji

Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań*

---------

Tak

Nie

Osoba z niepełnosprawnościami*

---------

Tak

Nie

Odmowa podania informacji

Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione wcześniej)*

---------

Tak

Nie

Odmowa podania informacji

---

WYMAGANE ZGODY

Deklaracja uczestnictwa PLIK*

Oświadczenie o danych osobowych PLIK*

---

---

W razie wątpliwości prosimy o kontakt z biurem projektów 22 262 88 25 lub 22 262 88 51